Sidney Beltrão Diniz
Gestão financeira centralizada ou descentralização de recursos? Existem aqueles que defendem um sistema de gestão centralizado como a forma mais racional de administrar parcos recursos. Outros defendem que a ponta tem mais agilidade e menos peso burocrático. Quaisquer dos sistemas têm seus prós e seus contras, cabendo ao gestor compreender os pontos positivos e negativos de cada um buscando racionalmente e responsavelmente ajustá-lo a sua realidade e das suas instituições. Uma das principais funções do gestor público no âmbito municipal do SUS é a racionalização e otimização dos processos de aprovisionamento de produtos e serviços para todas as suas unidades de produção e consumo através de um conjunto de atividades de criação de valor, desde as fontes de matérias primas até o produto acabado ou o serviço que se entrega ao cliente. Admitir que se podem descentralizar responsabilidades, mas não as decisões sobre os aprovisionamentos, põe em risco a coerência interna da estrutura funcional da organização. Em vez disso, deve ser dado mais ênfase aos sistemas de informações que tornem o processo transparente e em tempo real, o que garantiria ao gestor e ao controle social exercerem suas funções fiscalizadoras e corretivas no âmbito de suas competências, para que impropriedades cometidas em passado recente não mais se repitam. Quando assumimos a direção de uma Instituição Pública de Saúde que antes era uma Unidade Orçamentária Federal com orçamento próprio e Autonomia de Gestão, o cenário que se apresentava era de um hospital com 50% de sua capacidade instalada ociosa por conta de leitos, serviços e consultórios fechados. Uma relação de força de trabalho e leito, de 8 para 1, ou seja, de oito funcionários para cada leito de um total de 2000 funcionários dos quais 30% eram terceirizados na ponta da produção, recebendo salários discrepantes e incoerentes aos demais . Havia uma grande quantidade de recursos imobilizados, sendo a maioria obsoleta (sem nunca terem sido usados) , canibalizados e sucateados devido à falta de políticas de investimento com participação mais efetiva dos serviços, à falta de manutenção, compras sem respaldo técnico administrativo e outras situações de difícil análise e comprovação. Os estoques eram altos sem preocupação com prazos de validade ou vinculação com consumo médio, devido, provavelmente a um baixo ciclo de produção, ocasionado por indicadores hospitalares extremamente fora de limites aceitáveis (taxa de ocupação baixa e tempo de permanência elevado). Paradoxalmente, em razão, provavelmente, à falta de competente planejamento, alguns itens faltavam periódica e repentinamente fazendo com que se tivesse de lançar mão de compras emergenciais, que acarretavam preços elevados pelo volume do negócio e pela urgência do recebimento do item. Estes foram alguns dos muitos problemas encontrados ao assumirmos a gerencia maior da Instituição. Estas colocações têm por objetivo evitar que erros passados sejam novamente cometidos alem de demonstrar que é básico ao Gestor e aos Administradores conhecerem e terem um diagnóstico preciso de suas empresas , ainda mais no caso das instituições de saúde com toda sua complexidade, em que o mal resultado ou uma decisão equivocada pode levar a conseqüências trágicas.
Gestão financeira centralizada ou descentralização de recursos? Existem aqueles que defendem um sistema de gestão centralizado como a forma mais racional de administrar parcos recursos. Outros defendem que a ponta tem mais agilidade e menos peso burocrático. Quaisquer dos sistemas têm seus prós e seus contras, cabendo ao gestor compreender os pontos positivos e negativos de cada um buscando racionalmente e responsavelmente ajustá-lo a sua realidade e das suas instituições. Uma das principais funções do gestor público no âmbito municipal do SUS é a racionalização e otimização dos processos de aprovisionamento de produtos e serviços para todas as suas unidades de produção e consumo através de um conjunto de atividades de criação de valor, desde as fontes de matérias primas até o produto acabado ou o serviço que se entrega ao cliente. Admitir que se podem descentralizar responsabilidades, mas não as decisões sobre os aprovisionamentos, põe em risco a coerência interna da estrutura funcional da organização. Em vez disso, deve ser dado mais ênfase aos sistemas de informações que tornem o processo transparente e em tempo real, o que garantiria ao gestor e ao controle social exercerem suas funções fiscalizadoras e corretivas no âmbito de suas competências, para que impropriedades cometidas em passado recente não mais se repitam. Quando assumimos a direção de uma Instituição Pública de Saúde que antes era uma Unidade Orçamentária Federal com orçamento próprio e Autonomia de Gestão, o cenário que se apresentava era de um hospital com 50% de sua capacidade instalada ociosa por conta de leitos, serviços e consultórios fechados. Uma relação de força de trabalho e leito, de 8 para 1, ou seja, de oito funcionários para cada leito de um total de 2000 funcionários dos quais 30% eram terceirizados na ponta da produção, recebendo salários discrepantes e incoerentes aos demais . Havia uma grande quantidade de recursos imobilizados, sendo a maioria obsoleta (sem nunca terem sido usados) , canibalizados e sucateados devido à falta de políticas de investimento com participação mais efetiva dos serviços, à falta de manutenção, compras sem respaldo técnico administrativo e outras situações de difícil análise e comprovação. Os estoques eram altos sem preocupação com prazos de validade ou vinculação com consumo médio, devido, provavelmente a um baixo ciclo de produção, ocasionado por indicadores hospitalares extremamente fora de limites aceitáveis (taxa de ocupação baixa e tempo de permanência elevado). Paradoxalmente, em razão, provavelmente, à falta de competente planejamento, alguns itens faltavam periódica e repentinamente fazendo com que se tivesse de lançar mão de compras emergenciais, que acarretavam preços elevados pelo volume do negócio e pela urgência do recebimento do item. Estes foram alguns dos muitos problemas encontrados ao assumirmos a gerencia maior da Instituição. Estas colocações têm por objetivo evitar que erros passados sejam novamente cometidos alem de demonstrar que é básico ao Gestor e aos Administradores conhecerem e terem um diagnóstico preciso de suas empresas , ainda mais no caso das instituições de saúde com toda sua complexidade, em que o mal resultado ou uma decisão equivocada pode levar a conseqüências trágicas.
A nova gerência da instituição de saúde trazia como novidade a perda de sua autonomia financeira, isto é, os recursos passariam a ser alocados no hospital através de uma programação centralizada junto ao gestor municipal que se encarregaria integralmente de seu custeio, manutenção , obras, investimentos e pessoal, cabendo ao diretor “apenas” o gerenciamento local dos recursos alocados. O financiamento da Instituição passou a ser dividido entre o Tesouro Municipal (65%) e ao faturamento dos procedimentos realizados dentro das normas do Sistema Único de Saúde (35%), com repasse do Fundo Nacional para o Fundo Municipal de Saúde. De certa forma se tudo rodasse dentro dos compromissos pactuados dentro do processo municipalizante assinado pelas esferas executivas do SUS e que o acordado se baseasse e espelhasse a real situação que se encontrava o hospital, não haveria grandes problemas para seu normal funcionamento. Mas a situação não era bem assim. Poderíamos pressupor que o diagnóstico do paciente não foi feito dentro de uma anamnese que abordasse todos sistemas e que mesmo naqueles sistemas avaliados não se teve um cuidado maior no dimensionamento de seu funcionamento. Que durante o processo investigativo diagnóstico, diversos outros foram ouvidos, mas o paciente pouco foi instado a se pronunciar. Até mesmo quando o diagnóstico foi feito e foi proposto um tratamento, não foi possível ao paciente questionar, contribuir, externar preocupações e evidentemente pouca colaboração se esperaria do mesmo que se mostrava extremamente inseguro em aceitar a terapêutica planejada sem a sua participação. Conseqüentemente os medicamentos que deveriam ser administrados foram subdimensionados em quantidade e qualidade e algumas vezes inadequados, tudo indicando um insucesso terapêutico e a iatrogenias. Usamos essa imagem bem conhecida em nosso meio para mostrar também o o outro lado da gestão publica financeira, aquele em que não há autonomia de gestão. Apesar de bem intencionado e de ter diversos exemplos de experiências bem sucedidas, ele apresenta como grande óbice, o fato das decisões serem tomadas muito distantes da ponta, e onde as pressões de demanda são bem menores, não refletindo, portanto, as necessidades agudas , críticas e até mesmo dramáticas da realidade local no dia a dia de qualquer instituição de saúde. Outra conseqüência de igual forma danosa passa a ser o descompromisso em cadeia , contagioso e diria, até compactuado em determinadas situações, em que os profissionais não são devidamente valorizados pelos poderes constituídos que por sua vez se omitem para que o tiro não saia pela culatra, isto é, que não sejam cobrados por melhores condições de trabalho e remuneração . E como exemplos de descompromisso temos insuficiência e distribuição inadequada de verbas, falta de fiscalização na utilização dessas verbas, falta de investimentos, falta de manutenção, desabastecimento, falta responsabilidade técnica e ética, seguindo a cadeia ladeira abaixo. O Capital Patrimonial da empresa saúde no Brasil é financiado, com mínimo retorno, por 157 milhões de acionistas com pouca ou nenhuma participação nas assembléias ou acesso aos seus balanços .
Mas e aí, qual é a saída? Hoje nós estamos plenamente convencidos que a autonomia de gestão é um caminho, desde que associado a um conselho gestor, cujo molde ainda tem de ser muito amadurecido, mas também que seja permitido outras formas de financiamento fora do setor público. Mas bem antes de se chegar e esse ponto, passos terão de ser dados para que a unidade esteja madura para participar desse processo. Ainda, dentro da linha de nossa experiência com uma unidade pública de saúde que possuía essa autonomia financeira, nossa preocupação primeira foi no sentido de fazer um diagnóstico pormenorizado da instituição, ouvir a todos e por todos os ângulos,não só os usuários internos, mas também os externos, instando-os a participarem ativamente do planejamento de um novo modelo gerencial e estratégico. Outro aspecto inicial e importante dentro de nossa realidade pública seria o de pensarmos e dimensionarmos o tamanho da Instituição e os seus serviços prestados, em acordo com as necessidades da cidade, analisadas e planejadas pelo gestor municipal. E, foi o que fizemos, assessorados por uma gerencia financeira local por nós implantada, que nos permitia discutir o redimensionamento da unidade dentro também de uma visão de custos. Atuamos no sentido de otimizarmos sua capacidade instalada racionalizando, portanto, seus custos fixos, e conseqüentemente sua produção de serviços , o que resultaria em aumento do faturamento por procedimentos, mesmo com crescimento dos custos variáveis . É importante assinalar que entendíamos que a porção variável seria inicialmente pouco impactada, visto que o aumento de velocidade do ciclo de produção absorveria os estoques elevados de insumos , diminuindo também o risco de perdemos itens por vencimento de prazo de validade. Sendo que os itens com data de vencimento muito próxima foram remanejados para outras unidades da cidade.Outra preocupação e providencia foi um levantamento do consumo médio mensal atrelado a dados de produção para planejarmos nosso novo estoque com ênfase nos conceitos de Lote Econômico, Estoque mínimo ou de Segurança . Buscamos também junto aos serviços técnicos uma padronização de insumos e procedimentos de maneira que pudéssemos dar conta de sua demanda sem grandes dificuldades e atropelos. De suma importância também foi o controle de itens dispensados as diversas enfermarias, baseados na curva ABC . Outro detalhe administrativo de nossa participação e extremamente positivo para a saúde de qualquer empresa, foi à otimização dos recursos imobilizados, com a eliminação dos equipamentos em desuso, sucateados, imóveis ociosos, e ao mesmo tempo restaurando aqueles em condições de uso , desde que não fossem dependentes de atualizações. E nesse momento foi fundamental a participação da engenharia clinica que nos deu qualidade, economia , velocidade na resolução dos problemas com equipamentos, alem de credibilidade junto aos profissionais. Quanto aos Recursos Humanos, procuramos racionalmente a melhor relação funcionário por leito valorizando aqueles profissionais mais permanentes do quadro buscando com isso acabar com distorções e diminuir o retrabalho , aproveitamento racional da capacitação e planejamento, devido à diminuição da rotatividade. Outro fator de extrema importância (mas que dependia de uma decisão central) seria oferecer estímulos ao desempenho e produtividade com eficácia e também um plano de carreira impulsionador e motivante. Dentro dessa nossa experiência, avaliamos que a medida fundamental a ser adotada dentro de um processo evolutivo gerencial que objetive a autonomia de gestão, ou seja, uma das principais medidas iniciais ao se assumir a gestão financeira de uma unidade pública que almeja autonomia financeira, seria montar um bom sistemas de custos. É de fundamental valor para o gestor local conhecer cada centro de custos da instituição e trabalhar exaustivamente o binômio Custo/Benefício de uma maneira otimizada e racional, buscando como meta de curto prazo inverter percentual de investimento das fontes Tesouro e do SUS e como meta de longo prazo ser inteiramente autofinanciável.Cabendo ao gestor criar condições de funcionamento adequado e capacitação técnica gerencial, motivando e inovando com outras formas de remuneração não lineares com foco na produtividade e no desempenho e também um plano de cargos e salários compatíveis com a relevância dos serviços praticados. Mas em contra partida que a orçamentação das Unidades se dê através de metas pactuadas e auditáveis que atendam as necessidades da população.
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